Prijava

Osnovni podaci

Prezime:
Ime:
Pol: Muški    Ženski
Bračno stanje:
Datum rođenja (dd/mm/yyyy):
Grad rođenja:
Država:
Državljanstvo:
Da li kandidat ima državljanstvo neke druge zemlje? Da    Ne
Koje države?
Da li ima pasoš te države? Da    Ne
Broj pasoša:
Da li ima Social Security Number? Da    Ne
Social Security Number:
JMBG:

Adresni podaci (iz pasoša)

Adresa stanovanja:
Grad:
Poštanski kod:
Država:
Fiksni telefon:
Mobilni telefon:
E-mail:
UPOZORENJE: vrlo je važno ostaviti validnu e-mail adresu, jer ćete na istu dobijati sve informacije i obaveštenja vezana za program!

Podaci važećeg pasoša

Broj pasoša:
Država:
Grad izdavanja:
Datum izdavanja (dd/mm/yyyy):
Važi do (dd/mm/yyyy):
Da li ste izgubili pasoš ili je ukraden? Da    Ne
Da li ste bili u USA? Da    Ne
Datum poslednjeg ulaska (dd/mm/yyyy):
Dužina trajanja poslednjeg boravka (u mesecima):
Ukoliko ste više puta bili u USA, navedite sve datume ulaska i odgovarajuće dužine boravaka u POSLEDNJIH 5 godina, u formatu dd/mm/yyyy brojMeseci, dd/mm/yyyy brojMeseci, itd:
Ukoliko posedujete USA vozačku dozvolu, unesite BROJ dozvole i DRŽAVU izdavanja (razdvojene zapetom):
Da li vam je izdata USA viza? Da    Ne
Datum izdavanja poslednje vize (dd/mm/yyyy):
Broj poslednje vize:
Da li aplicirate za istu vrstu vize? Da    Ne
Da li aplicirate u istoj zemlji kao što ste aplicirali i za prethodnu vizu? Da    Ne
Da li ste izgubili vizu ili vam je ista ukradena? Da    Ne
Da li vam je ukinuta viza? Da    Ne
Da li ste odbijani za USA vizu? Da    Ne
Razlog:

Podaci o roditeljima

Otac
Ime:
Prezime:
Datum rođenja (dd/mm/yyyy):
Da li je vaš otac u USA? Da    Ne

Majka
Ime:
Prezime:
Datum rođenja (dd/mm/yyyy):
Da li je vaša majka u USA? Da    Ne

Da li imate rođake u USA? Da    Ne

Podaci vezani za studenta

Naziv fakulteta:
Smer na fakultetu:
Trenutna godina studija:
Broj telefona fakulteta:
Adresa fakulteta:
Grad:
Poštanski broj:
Država:
Da li ste bili zaposleni? Da    Ne
Ime poslodavca:
Adresa:
Grad:
Poštanski broj:
Država:
Telefon:
Ime i prezime pretpostavljenog:
Datum od kad do kad ste radili
(dd/mm/yyyy):   -
Opišite ukratko svoj posao:
Da li ste pohađali druge škole sem osnovne? Da    Ne
Naziv škole:
Adresa:
Grad:
Poštanski broj:
Smer u srednjoj školi:
Datum upisa (dd/mm/yyyy):
Datum završetka (dd/mm/yyyy):
Da li ste putovali u inostranstvo u zadnjih 5 godina? Da    Ne
Koje države ste posetili?
Da li ste radili u nekoj humanitarnoj, socijalnoj instituciji? Da    Ne
Naziv institucije:
Da li ste služili vojsku? Da    Ne
Ime države:
Rod u vojsci:
Pozicija:
Datum početka vojnog roka
(dd/mm/yyyy):
Datum kraja vojnog roka
(dd/mm/yyyy):
Svi strani jezici koje govorite:

Zdravstveni podaci

Da li ste bolovali od tuberkuloze? Da    Ne
Da li ste imali psihičke ili mentalne poremećaje? Da    Ne
Da li ste imali problema sa drogom? Da    Ne
Da li ste hapšeni? Da    Ne

Kontakt informacije o dve osobe koje ostaju u zemlji tokom vašeg boravka u USA (ne rodbina)

Ime:
Prezime:
Mesto i adresa stanovanja:
Postanški broj:
Država:
Telefon:
E-mail:

Ime:
Prezime:
Mesto i adresa stanovanja:
Postanški broj:
Država:
Telefon:
E-mail:

Anketa

Šta prvenstveno očekujem od W&T programa?
Da unapredim znanje engleskog jezika
Da upoznam novu kulturu
Da zaradim džeparac
Da obiđem poznate destinacije po SAD.

Koliko često proveravate E-mail nalog?
Svaki dan po više puta.
Jednom dnevno.
Jednom u 3 dana
Jednom u 7 dana

Kako ste saznali za agenciju American Adventure d.o.o?
Od prijatelja.
Video sam plakat/flajer agencije.
Video sam web prezentaciju agencije na Internetu.
Išao sam na njihovo predavanje o W&T programu.